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Médico Ambulatorial Básico Coletivo

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Rio de Janeiro, 17 de setembro de 2020.

 

Informativo

Prezado Associado,

O Ministério da Saúde, em caráter excepcional e temporário, liberou a telemedicina, possibilitando atendimentos médicos a distância durante a pandemia do coronavírus. Esta medida visa reduzir o risco de disseminação da COVID-19. Em vista desta liberação e com intuito de atender às recomendações das Autoridades Públicas de Saúde, a APPAI já solicitou aos Profissionais Colaboradores que atendem o Quadro Associativo no Benefício Coletivo Médico Ambulatorial Básico, com rol taxativo anterior à Lei que trata dos planos privados de assistência à saúde, que informem se vão atender dentro desta modalidade. Considerando as respostas já encaminhadas para a Associação, a APPAI informa que já estão autorizadas as teleconsultas/teleorientações nas especialidades previstas no Regulamento Coletivo. A teleconsulta será dentro do horário disponível dos profissionais colaboradores médicos da APPAI e nos limites do rol taxativo da cobertura disponibilizada através do benefício coletivo médico ambulatorial básico, permitindo atendimento pré-clínico, de suporte de orientação/assistencial, a interpretação de exames a distância, Fonoaudiologia, Nutrição, Alergologia, Angiologia,Cardiologia,ClínicaMédica,Dermatologia,Endocrinologia,Gastroenterologia,GinecologiaeObstetrícia,Homeopatia,Nefrologia,Neurologia,Ortopedia,Otorrinolaringologia,Pediatria,Proctologia, Reumatologia e Urologia. A APPAI também autorizou a teleconsulta para as sessões de Psicologia, mesmo estando está fora do rol taxativo das especialidades cobertas. Clique aqui para VERIFICAR as opções dos Profissionais colaboradores que estão realizando os atendimentos virtuais:

Apresentamos ao associado colaborador e/ou beneficiário(s) a Relação de Benefícios Médico Ambulatorial Básico Coletivo Appai, composta por clínicas, laboratórios e centros de diagnóstico.

Com relação às coberturas dos Benefícios Médico e Odontológico Ambulatoriais Básicos Coletivos, não há que se ter dúvida de que as mesmas integram o pertinente Regulamento Coletivo, isto é, são iguais para todos os componentes do quadro associativo e se limitam ao rol de  especialidades, consultas, procedimentos e exames consignados no referido Regulamento Interno da entidade desde 1986 nos estritos termos que constam no registro o competente órgão fiscal (qual seja, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS). Sendo, portanto, taxativo e não exemplificativo; em outras palavras, não há que se arguir desconhecimento do fato de que não serão cobertos especialidades, consultas, procedimentos e exames não identificados no rol mencionado neste guia do associado ou listagens entregues no ato do preenchimento da proposta de solicitação de filiação, estando o rol de cobertura, de fato e de direito, não coincidente com o estabelecido nas legislações específicas e/ou normas da ANS, considerando decisão assemblear de não adaptação à norma específica, com deliberação e ciência inequívoca do grupo associativo.

AVISO IMPORTANTE

Deve ser lembrado, a fim de ratificar informação de conhecimento do grupo, que o Benefício Médico Ambulatorial Básico Coletivo da Appai é coletivo e exclusivamente na segmentação ambulatorial, não sendo disponibilizadas, por conseguinte (nos termos da legislação incidente), coberturas hospitalares e/ou internações. Logo, é de se orientar que o interessado não procure as unidades médicas para esse fim, já que as mesmas só podem realizar, pela Associação, o atendimento exclusivamente (frise-se) ambulatorial. Qualquer iniciativa em sentido diverso do orientado acarretará, sem sombra de dúvida, indesejável, prejudicial e inoportuno abalo na relação da Appai (ou seja, de todo o grupo associativo) com os profissionais colaboradores (hospitais e/ou centros clínicos), com o risco, inclusive, de ser desfeita a pertinente parceria, sem que, por outro lado, a Associação possa evitar. Circunstância que, ocorrendo, prejudicaria sobremaneira o quadro associativo. Nessa realidade, ressalte-se que os associados que não disponham de plano hospitalar, através da parceria opcional da Associação ou de outro particular, deverão procurar diretamente o sistema público de saúde para os atendimentos hospitalares e/ou de internação; evitando, desta forma, que as unidades médicas cobrem pelos serviços que lhes foram prestados. Com essa diligência, os filiados evitarão o risco de que o ambiente de atendimento procurado não seja o adequado para o atendimento hospitalar ou internação. Fato que jamais deve ser esquecido é o de que a Appai não tem registro de produto novo nem de plano de referência, já que a Entidade de Classe é classificada na ANS como autogestão, estando, destarte, excepcionada pela lei que prevê a obrigatoriedade do registro de plano de referência citado.

* Jamais deve ser esquecido o fato de que a cobertura de emergência e/ou urgência do benefício coletivo médico Ambulatorial consta, como sempre ocorreu (conforme autoriza a legislação pátria), nos limites previstos neste Regulamento, inexistindo, portanto (cujo conhecimento pelo associado é explícito, expresso e inequívoco), cobertura hospitalar e/ou em pronto-atendimento, UTI, CTI ou similares, bem como para internação nos locais de atendimento dos Profissionais Colaboradores, sejam eles pessoas físicas ou jurídicas. A Appai ratifica que, dentro da cobertura disponibilizada, não há limitação de números de consulta, exames e procedimentos, conforme regulamento.

Para aumentar a sua segurança e agilizar o atendimento, estamos implantando o reconhecimento facial, em substituição à impressão e preenchimento de formulário. Iniciando pelas Clínicas de Terapia e Fisioterapia. Fique bem na Foto!

  • Cartão de identificação Appai;
  • Carteira de Identidade;
  • Comprovante de recolhimento da contribuição associativa.

A APPAI ratifica que, dentro da cobertura disponibilizada, não há limitação de números de consulta, exames e procedimentos, conforme regulamento.

  • Audiometria Tonal limiar com testes de discriminação
  • Audiometria Vocal (Pesquisa de limiar de discriminação)
  • Consulta/sessão Fonoaudiólogo
  • Consulta/sessão com Psicologia
  • Consulta/sessão com Nutrição
  • Densitometria Óssea
  • Doppler Colorido de Vasos Cervicais Arteriais Bilateral (Carótidas e Vértebras)
  • Ecocardiograma (Bidimensional com Doppler)
  • Eletroencefalograma em vigília
  • Endoscopia Digestiva Alta
  • Exames complementares de laboratório
  • Holter 24horas 2 ou mais canais analógicos
  • Mamografia
  • Monitorização ambulatorial da pressão arterial Mapa (24horas)
  • Teste Ergométrico
  • Tratamento Fisioterápico (somente pós-traumatismo)
  • Ultrassonografias: Abdômen (total e superior), Aparelho Urinário, Mama, Obstétrica, Pélvica (ginecológica e transvaginal), Morfológica e Próstata (via abdominal),Transretal E Tireóide
  • Ultrassonografia das Articulações (ombro, mão, punho e joelho)
  • Vídeofaringo-laringoscopia com endoscópio flexível

OBS.: Todos os procedimentos têm carência até a 6ª contribuição associativa (6 meses) exceto o item sinalizado com o “*” que tem carência até a segunda contribuição associativa (2 meses).

  • 24 horas procedimento de urgência ou emergência;
  • Desconto em folha e boleto bancário: até a 2ª contribuição (2 meses)

A APPAI ratifica que, dentro da cobertura disponibilizada, não há limitação de números de consulta, exames e procedimentos, conforme regulamento.

  • Alergologia
  • Angiologia
  • Cardiologia
  • Clínica Médica
  • Dermatologia
  • Endocrinologia
  • Fonoaudiologia
  • Gastroenterologia
  • Ginecologia
  • Geriatria
  • Homeopatia
  • Mastologia
  • Nefrologia
  • Neurologia
  • Nutrição
  • Obstetrícia
  • Oftalmologia
  • Ortopedia
  • Otorrinolaringologia
  • Pediatria
  • Pneumologia
  • Proctologia
  • Reumatologia
  • Urologia

A APPAI ratifica que, dentro da cobertura disponibilizada, não há limitação de números de consulta, exames e procedimentos, conforme regulamento.

  • Aparelho gessado, para qualquer membro, em caso de fratura
  • Biópsia superficial
  • Cauterização do colo uterino*
  • Drenagem de abscesso
  • Eletrocardiograma
  • Exérese de unha
  • Imobilização provisória (tala gessada – para qualquer membro)
  • Remoção de cerúmem (otorrinolaringologia)
  • Retirada de corpo estranho superficial (dermatologia)
  • Sutura de pequenos ferimentos
  • Tonometria (oftamologia)
  • Tórax (P.A / Perfil)

OBS: (*) Carência até a 6ª contribuição associativa (6 meses).

  • Ácido Úrico
  • Antibiograma
  • Bilirrubina total e frações
  • Cálcio
  • Coagulograma
  • Colesterol
  • Colesterol HDL
  • Colesterol LDL
  • Colesterol VLDL
  • Complemento C5
  • Contagem de plaquetas
  • Creatinina
  • Cultura de urina
  • Culturas em geral
  • Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa
  • E.A.S. (Urina)
  • Fator RH e Grupo Sanguíneo(ABO)
  • Ferritina
  • Ferro Sérrico
  • Fosfatase Ácida fração prostática
  • Fosfatase Alcalina
  • Gama-Glutamil Transferase
  • Glicose
  • Hematócrito
  • Hemossedimentação VHS
  • Hemoglobina, Dosagem
  • Hemograma Completo e Contagem de Plaquetas
  • HIV1 ou HIV2 pesquisa de anticorpos
  • Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo HCG Beta HCG.
  • Lipídios Totais
  • Parasitológico de Fezes – MIF
  • Pesquisa de sangue oculto
  • PSA Livre (incluindo PSA Total)
  • Potássio
  • Reticulócitos Contagem
  • Sódio
  • Sorologia para Lues – V.D.R.L.
  • T4 livre (tiroxina livre)
  • T.G.O. (transamimase oxalacética)
  • T.G.P. (transamimase pirúvica)
  • T.S.H.
  • Triglicerídios
  • Ureia
  • Coloração Especial;
  • Histopatológico (somente para endoscopia digestiva alta);
  • Preventivo (Colpocitologia)
  • Abdômen Simples
  • Antebraço
  • Bacia ou Quadril
  • Braço
  • Calcâneo
  • Clavícula
  • Coluna Cervical
  • Coluna Dorsal
  • Coluna Lombo-Sacra
  • Cotovelo
  • Coxa
  • Crânio
  • Costelas
  • Escanometria
  • Joelho
  • Mão ou Quirodáctilos
  • Mãos e Punhos (idade óssea)
  • Ombro
  • Pé ou Pododáctilos
  • Punho
  • Perna
  • Tornozelo
  • Seios da Face

Atendimentos por liberalidade

Atendimentos excepcionais, fora do rol de cobertura que é taxativo

As consultas/sessões só poderão ser realizadas com os fonoaudiólogos que apresentaram cópia do (diploma) para cadastro.

24 consultas/sessões por ano conforme critérios:

  • Associados com perda de audição (CID H90 e H91)
  • Associados com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 OU F98.6)
  • Associados com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80)
  • Associados com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80)
  • Associados com fenda palatina, labial ou lábio palatino (CID Q35, Q36 E Q37)
  • Associados com disfagia (CID R13)
  • Associados portadores de anomalias dento faciais (CID K07)

48 consultas/sessões por ano conforme critérios:

  • Associados portadores de um dos seguintes diagnósticos:disfagia, disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (R47.0; R47.1; R48.2; R48.0 e R49.0)
  • Pacientes com apnéia de sono, com queimadura de cabeça e pescoço, trato respiratório, boca ou faringe e paciente com Transtorno de déficit de Atenção com Hiperatividade.
  • Autismo, Retardo mental

12 consultas/sessões para os casos não enquadrados nos critérios acima.

Atendimentos por liberalidade

Atendimentos excepcionais, fora do rol cobertura que é taxativo

40 consultas/sessões por ano conforme critérios:

  • Associados com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29)
  • Associados com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento psicológico (F84)
  • Associados com transtornos da alimentação (F50)
  • Associados com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33)

12 consultas/sessão por ano conforme critérios:

  • Candidatos a laqueadura, vasectomia, crirugia bariátrica, implante coclear e pacientes ostomizados/estomizados.

Atendimentos por liberalidade

Atendimentos excepcionais, fora do rol cobertura que é taxativo

As consultas/sessões só poderão ser realizadas com os nutricionistas que apresentaram cópia do (diploma) para cadastro.

12 consultas/sessões por ano conforme critérios:

  • Ter diagnóstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicação);
  • Ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista e/ou oftalmologia e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
  • Ter realizado pelo menos 1 ECG nos últimos 12 meses
  • Ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses

18 consultas/sessões por ano conforme critérios:

  • Diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico;

12 consultas/sessões por ano conforme critérios:

  • Sobre peso e Obesidade e também pacientes ostomizado e após cirurgia gastro intestinal.

ATENÇÃO: Não serão aceitos pedidos de exames com as seguintes indicações médicas: Rotina, Checkup e Avaliação Médica, considerando o fato de não fazerem parte da cobertura.

APPAI, Associação Beneficente de Classe e de Utilidade Pública, disponibiliza para seu quadro associativo um sistema de beneficiação sem precificação e os benefícios coletivos médico e odontológico integram esse sistema. Em vista desses benefícios ligados à saúde, a APPAI esclarece o seguinte: os benefícios médico e odontológico são coletivos, com regulamentos originários celebrados em fase anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, não adaptados. Considerando os fatos consignados, a APPAI cadastrou os regulamentos dos citados benefícios com o seu respectivo rol taxativo de cobertura no Sistema de Cadastro da ANS (SCPA) sob o nº 999. O número do registro provisório de funcionamento da APPAI na ANS é 38254-0, este feito exclusivamente em razão dos benefícios coletivos ligados à saúde, ou seja, médico e odontológico). Jamais deve ser esquecido o fato de que a cobertura de emergência e/ou urgência do benefício coletivo médico Ambulatorial consta, como sempre ocorreu (conforme autoriza a legislação pátria), nos limites previstos neste Regulamento, inexistindo, portanto (cujo conhecimento pelo associado é explícito, expresso e inequívoco), cobertura hospitalar e/ou em pronto-atendimento, UTI, CTI ou similares, bem como para internação nos locais de atendimento dos Profissionais Colaboradores, sejam eles pessoas físicas ou jurídicas.

O Programa de Qualificação de Operadoras é uma iniciativa desenvolvida pela ANS -Agência Nacional de Saúde Suplementar para avalição anual do desempenho das operadoras de planos de saúde. E tem como objetivos o estímulo da qualidade setorial e a redução da assimetria de informação, promovendo maior poder de escolha para o beneficiário e oferecendo subsídios para a melhoria da gestão das operadoras e das ações regulatórias da ANS. Para mais informações, acesse: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-ans

Avaliação da APPAI = 0,3457

Dimensões:

• IDQS – Qualidade em Atenção à Saúde = 0,2256
• IDGA – Garantia de Acesso = 0,0000
• IDSM – Sustentabilidade no Mercado = 0,6666
• IDGR – Gestão de Processos e Regulação = 0,7805

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